入院のお問い合わせ

当院への入院のご相談について以下のお問い合わせフォームをご用意しております。
内容を確認し、改めてこちらよりご連絡差し上げます。

患者さんのお名前		姓　名
ふりがな		せいめい
現在の状況		他院へ入院中（脳神経外科整形外科内科その他）在宅その他
病名		脳血管疾患　整形疾患　内科疾患その他
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